La readiness del sistema sanitario nella gestione del diabete di tipo 2

Il diabete è una delle malattie croniche non trasmissibili più diffuse, ed è riconosciuto come una delle  maggiori sfide sanitarie globali. Organismi internazionali come l’Organizzazione Mondiale della Sanità  (OMS) e la International Diabetes Federation (IDF) ne evidenziano il carattere di problema di salute  pubblica dal punto di vista epidemiologico, per la sua diffusione crescente, e sottolineano l’elevato  impatto a livello socio-sanitario ed economico. La prevalenza del diabete è in continua crescita, e ad oggi  nel mondo si stimano circa 589 milioni di adulti con diabete, 66 milioni dei quali nella regione europea  dell’OMS1. In aumento soprattutto il diabete di tipo 2 (DMT2), che rappresenta circa il 90% dei casi. In  Italia le persone con DMT2 sono quasi 4 milioni, circa il 6,3% della popolazione, ma si stima che a questi  numeri si debbano aggiungere 1,5 milioni di persone affette dalla malattia, ancorché non ancora  diagnosticata.  

Le persone con diabete presentano un elevato rischio di complicanze, in particolare cardiovascolari e  cerebrovascolari, retinopatia, malattia renale cronica, neuropatie e vasculopatie periferiche. Il loro peso  sulla evoluzione della malattia in termini di outcome di salute è significativo. È lo sviluppo delle complicanze  a determinare ricoveri ripetuti, perdita di autonomia, disabilità, riduzione della aspettativa di vita. Le  complicanze incidono anche sull’impatto economico della malattia. 

Le stime più recenti valutano in circa 14 miliardi annui i costi diretti del diabete per il SSN, praticamente  il 10% dell’intera spesa sanitaria pubblica italiana. Un impatto economico rilevante, in larga parte  determinato dalla gestione delle complicanze, che oltre a gravare sulla evoluzione della malattia, sono un  vero e proprio fattore moltiplicatore dei costi, responsabile della principale voce di spesa sanitaria. Un  peso particolarmente significativo è rappresentato dai ricoveri ospedalieri, ai quali stime recenti  attribuiscono la metà dei costi sanitari complessivi. La spesa farmaceutica incide in misura relativamente  più contenuta sui costi diretti complessivi, anche se è, di fatto, una delle principali voci sulle quali si  interviene nelle politiche di spesa, in quanto costo variabile soggetto a specifici vincoli di finanziamento.  Eppure, è ormai disponibile un’abbondante letteratura che rende evidente che scelte di spesa che  concentrino l’attenzione su un singolo elemento, come i farmaci, rischiano di mettere in secondo piano  uno degli obiettivi più rilevanti, del percorso di presa in cura, la prevenzione di complicanze e costi  evitabili.

L’approccio alla malattia dovrebbe essere sempre più orientato verso un modello di gestione della salute  che privilegi percorsi strutturati di gestione delle persone con DMT2, integrati tra ospedale e territorio,  in grado di garantire prevenzione, diagnosi precoce, terapia, monitoraggio degli esiti con continuità, e con  una visione orientata costantemente al valore. I Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA)  rappresentano, da questo punto di vista, lo strumento più appropriato per rispondere alla complessità  della gestione del DMT2, così come delle cronicità in genere e per assicurare una efficace integrazione  tra i team multiprofessionali delle strutture diabetologiche e la medicina generale.

L’utilizzo degli strumenti offerti dalle tecnologie digitali dovrebbe contribuire a rendere possibile una gestione più  sostenibile del diabete, anche da remoto, garantendo maggiore continuità assistenziale. Le modifiche in  corso, che stanno ridefinendo il modello di assistenza primaria e l’assetto dei servizi sul territorio, con il  nuovo ruolo delle Case della comunità, possono rappresentare un’opportunità per realizzare una presa in  cura più efficace delle persone con diabete. L’integrazione all’interno delle Case della comunità tra i diversi  livelli della offerta di salute, con la condivisione delle informazioni cliniche e i suoi effetti positivi sulla  continuità ed efficacia del percorso assistenziale, potrebbe rappresentare, infatti, un passo in avanti  significativo e contribuire, peraltro, alla riduzione di esami e visite inappropriati. Non a caso, i PDTA  sono uno strumento che ha goduto di considerazione crescente e di uno sviluppo significativo, almeno  sulla carta, nel corso degli anni. Il loro problema maggiore risiede, tuttavia, nella mancata applicazione in  una parte non irrilevante del Paese. 

È il PDTA la cornice all’interno della quale tutte le scelte, comprese quelle terapeutiche, vanno valutate.  L’innovazione scientifica e tecnologica mette a disposizione, continuamente, nuovi strumenti. Nel corso  degli ultimi anni, sul diabete si è sviluppato un dibattito vivace intorno alle conseguenze, per le scelte  terapeutiche, del cambio di paradigma in favore della protezione d’organo, oltre che del controllo  glicemico, e del ricorso ai farmaci con effetti cardio-nefroprotettivi. Il dibattito, in particolare per la parte  più strettamente orientata alle scelte di policy riguardanti le garanzie di equità di accesso e la sostenibilità  per il SSN, è tuttora in corso. È evidente che si tratta di scelte che devono tenere conto prioritariamente,  riguardo alla appropriatezza prescrittiva, di indirizzi e linee guida della comunità scientifica e  professionale. Ma ci sono valutazioni che vanno condotte nell’ambito della gestione personalizzata del  PDTA, e di una strategia terapeutica che considera la sequenza dei trattamenti, il loro impatto sugli outcome a medio e lungo termine, oltre che i costi evitati lungo l’intero arco assistenziale. 

Il miglioramento degli esiti di salute dipende in misura determinante dalla qualità e continuità complessive  del percorso assistenziale, all’interno del quale la terapia farmacologica si inserisce come uno degli  elementi attivi fondamentali. Nonostante l’ampliamento delle opzioni terapeutiche disponibili, una quota  rilevante di pazienti, ancora oggi, non raggiunge gli obiettivi terapeutici raccomandati, con conseguente  aumento del rischio di complicanze.

Le cause di questi insuccessi possono essere molteplici: ritardi  diagnostici, inadeguata attenzione ai cambiamenti necessari dello stile di vita, mancata o tardiva  intensificazione terapeutica, approcci sequenziali che privilegiano trattamenti meno efficaci, livelli non  ottimali di aderenza, una frammentazione dei setting assistenziali che ostacola integrazione e continuità  del percorso assistenziale.

È dunque il percorso nella sua interezza a fare la differenza, sia per quanto  riguarda gli esiti di salute sia per l’impiego di risorse che, se utilizzate appropriatamente, rappresentano  certamente un costo oggi, ma un guadagno maggiore, in termini di efficacia della prevenzione secondaria  e di risparmi per il SSN, domani. 

Queste riflessioni non possono non integrarsi con considerazioni che riguardano elementi strutturali, che  occupano di frequente, e non da oggi, il dibattito sulle politiche sanitarie pubbliche in Italia, e fanno  riferimento a disomogeneità del SSN che incidono sulla gestione efficace del DMT2, e delle cronicità in  genere. Citiamo, per brevità, solo alcuni punti:

• disomogeneità nei modelli organizzativi, nei percorsi assistenziali e nella implementazione dei  PDTA;
• disomogeneità nell’integrazione tra setting assistenziali (territorio, specialistica, ospedale);  disomogeneità nelle possibilità di accesso alle terapie innovative;  
•  ritardi nella presa in cura e nell’intensificazione terapeutica; 
•  inadeguata capacità di monitoraggio sistematico degli esiti clinici e organizzativi.

FIASO ritiene utile disporre di ulteriori punti di vista, informazioni, elementi di valutazione, che integrino  quelli ordinariamente già messi a disposizione dalle sue reti, per analizzare la capacità del SSN di  implementare percorsi di cura di qualità, nelle diverse realtà territoriali e, all’interno di essi, di valorizzare  l’accesso all’innovazione terapeutica disponibile, adottando modelli orientati alla costruzione di valore e in  grado di coniugare dimensione clinico-organizzativa e sostenibilità. 

Il progetto si inserisce in questo contesto, con l’obiettivo di sviluppare un framework integrato di analisi e  governance della readiness del SSN rispetto alla gestione del DMT2, che individui l’asse portante nel PDTA  specifico. Il progetto punta a combinare: 

• un’analisi strutturata delle esperienze di implementazione dei percorsi attualmente implementati  a livello nazionale; 
•  un confronto tra esperti del settore, attraverso il metodo Delphi; 
• un’analisi delle evidenze riguardanti le opzioni terapeutiche e le loro sequenze, dal punto di visto  clinico ed economico, orientata alla valutazione del rapporto costo/esito (costo per esito clinico  e costo-efficacia) e all’identificazione dei costi evitabili/evitati lungo il percorso di cura, nell’ottica  della gestione integrata e ottimale del paziente con DMT2. 

Programma